Översikt av frågor att besvara i ansökan

• Organisationsnummer
• Organisationens namn enligt registreringsbevis
• Organisationsform
• Adress
• Postnummer
• Ort
• Telefon till organisationen
• E-post till organisationen
• Webbadress
• Utbetalning: Bankgiro/Plusgiro
• Kortfattad beskrivning av den sökande organisationen (högst 500 tecken)

• Namn på kontaktperson
• Personnummer
• Telefon
• E-post
• Utöver din signering – ska annan ansvarig signera?

Förnamn

Efternamn

Personnummer

E-post

Finns det ytterligare firmatecknare som ska signera?

• Härmed intygas att vi har tagit del av Villkor Projektstöd kultur och hälsa
• Jag är medveten om att organisationens firmatecknare behöver signera ansökan med e-legitimation för att ansökan ska vara komplett.
• Jag intygar att jag har rätt att företräda sökande organisation och är medveten om att även övriga som ska signera behöver göra det med e-legitimation för att ansökan ska vara komplett.
• Jag försäkrar härmed att sökanden inte har skulder för svenska skatter eller avgifter hos Kronofogdemyndigheten eller är i likvidation eller konkurs.
• Jag försäkrar härmed att lämnade uppgifter är korrekta.
• Jag försäkrar härmed att vi arbetar aktivt med, och har en policy för arbetsmiljöfrågor gällande sexuella trakasserier, övergrepp, hot och våld.

• Vi söker: verksamhetsstöd eller Tillfälligt projektstöd
• Vi söker verksamhetsstöd för 1, 2 eller 3 år.
• Verksamhetsår
• Projektets namn
• Konstform 
• Projektets start- och slutdatum
• Antal tillfällen
• Antal veckor
• Lokal/plats för genomförande

Målgrupp (max 100 tecken)

Beräknat antal deltagare

Ange uppskattad åldersfördelning av deltagare i procent:

• 0-5 år i %
• 6-12 år i %
• 13-18 år i %
• 19-25 år i %
• 26 år och uppåt i %

Spridning i länet. Kryssa för de kommuner där verksamheten genomförs.

• Projektbeskrivning (högst 2000 tecken)*
• Sammanfattning av planerad verksamhet år 1 (högst 2000 tecken)*
• Sammanfattning av planerad verksamhet år 2 (högst 2000 tecken)*
• Sammanfattning av planerad verksamhet år 3 (högst 2000 tecken)*

• Uppgift om verksamheten är momsregistrerad
• Belopp som söks 
• Intäkter
• Kostnader
• Summering av budget
• Budgeterat resultat
• Eventuell kommentar på budgeterat resultat

Finns finansiering/intäkter från annat håll såsom till exempel medel från andra bidragsgivare, aktiviteter och så vidare?

Intyg från regionfinansierad vårdverksamhet, undertecknad av ansvarig chef

• Verksamhetsplan för det/de år ansökan avser
• Verksamhetens budget för kommande år (budgeten ska vara i balans)
• Verksamhetsberättelse för föregående verksamhetsår
• Årsredovisning för föregående verksamhetsår, signerad av styrelsen
• Revisionsberättelse för föregående verksamhetsår signerad av revisor
• Sökande organisations aktuella stadgar
• Aktuell miljöplan godkänd av styrelsen
• Övriga bilagor (frivilligt, endast pdf får laddas upp)
• Eventuell övrig information (max 500 tecken)