Rapport Må bra med kultur

• en inledande förpilot för att pröva genomförbarhet i liten skala
• en pilotundersökning efter gjorda justeringar med utvärderad användbarhet
• beslut om en mer omfattande utvärdering och fortsatt spridning
  
  I den långsiktiga planen för implementering ingick att göra en hälsoekonomisk studie som grund för förankring och beslut om avtal. Intentionen var att låta modellen Må bra med kultur bli en del av primärvårdens uppdrag gentemot målgruppen, utöver stödsamtal och hälsokontroller.  

Under 2015 sökte 163 000 personer asyl i Sverige, varav cirka 70 000 var barn och unga under 18 år. Ungdomar som söker asyl har vanligen tvingats fly sitt land av orsaker som krig, förtryck, diskriminering, våld och tortyr. Utöver upplevelserna i hemlandet kan själva flykten ha medfört stora påfrestningar.

Att komma till ett nytt land och vänta på ett beslut som kan vara livsavgörande innebär, enligt flera rapporter, en hög risk för psykisk ohälsa som även kan leda till suicid. Under 2017 var förekomsten av suicid nästan tio gånger högre i gruppen unga asylsökande jämfört med unga i allmänhet (51.2/100 000 respektive 5.2/100 000).  

Gruppen asylsökande är inte heterogen, även om många erfarenheter kan vara gemensamma. Vissa tvingas fly (så kallad forced migration), medan andra migrerar frivilligt (på grund av kärlek eller av yrkesmässiga skäl). Gemensamt är att migrationen är omvälvande, både som inre och yttre process. Den påverkas både av de individuella förutsättningarna (till exempel resiliens, hälsa och motivation) och av det nya samhället som har tagit emot en (politiska och organisatoriska strukturer i mottagandet, men också majoritetssamhällets markeringar om inkludering eller exkludering av den nyanlända individen). Den inre processen är oftast mer utdragen över tid, eftersom känslan av att vara nyanländ kan finnas med under lång tid efter ankomsten till det nya landet. 

Migrationserfarenheten liknar ett gränstillstånd som har en påverkan på identitetsutvecklingen, då den på samma gång innebär en intensiv förflyttning och ett liv som sätts ”på paus”. Särskilt för barn och unga, som redan befinner sig i en utvecklingsprocess från barndomen mot den vuxna identiteten, kan migrationen innebära att behöva förhålla sig till flera gränstillstånd parallellt (Gustafsson et al., 2012). Forskning visar också att en utdragen och lång asylprocess kan leda till passivisering och medföra en ökad risk för psykisk ohälsa (Folkhälsomyndigheten, 2019). 

Kulturunderstödd rehabilitering har visat sig lämplig för den som är sjukskriven för stressrelaterade besvär, psykisk ohälsa eller långvarig smärta (Löfgren, 2018). Steget mellan sjukskrivning och återgång till arbete kan upplevas som en stor utmaning. För att underlätta återgången erbjuds kulturprogram som kan stärka patienten både fysiskt, psykiskt och socialt, men även existentiellt, vilket kan bidra till en ökad känsla av hanterbarhet och meningsfullhet. Det är behandlande läkare, kurator, arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska eller annan vårdkontakt som anmäler patienten till vald aktivitet. 

Eftersom många unga asylsökande och nyanlända befinner sig i ett dubbelt gränstillstånd, finns en risk för ökad ojämlikhet i hälsa på sikt. Många studier visar att migration påverkar och påverkas av både inre (ålder, kön, ärftlighet) och yttre faktorer (social status, ekonomi, sociala nätverk, et c.) som inverkar på hälsan (Folkhälsomyndigheten, 2021). Ett utforskande av ett kulturprogram som gruppintervention för denna målgrupp är därför motiverat. 

Tre av de åtta vårdcentraler som har ett särskilt uppdrag att genomföra hälsokontroller och hälsosamtal med asylsökande och nyanlända tackade ja till delta i projektet: Bergshamra vårdcentral Tiohundra (Flyktinghälsan), Capio Vårdcentral Rågsved och Fittja vårdcentral. 

I en kommun visade vårdcentralen ett intresse att delta, men eftersom kultursidan inte visade motsvarande respons, kunde man inte gå vidare. Fittja vårdcentral lämnade dock projektet vid ett tidigt stadium på grund av resursskäl. 

Vid dessa vårdcentraler fanns sjuksköterskor eller distriktsköterskor som fått i uppdrag att rekrytera och informera möjliga deltagare om projektet. Informationsmaterial togs fram såväl till presumtiva vårdgivare som till deltagare, de senare på ett flertal språk. 

För att bedöma om en person var lämplig som deltagare i projektet, gjordes först en screening med hjälp av Refugee Health Screener (ett verktyg för att upptäcka psykisk ohälsa hos individer från 14 år och uppåt). Förutsatt att personen inte exkluderades på grund av ett allvarligt psykiskt tillstånd, erbjöds hen att delta i projektet. 

Om personen tackade ja, bokades även två uppföljande mottagningsbesök in med samma sjuksköterska/distriktssköterska. Det första besöket skulle genomföras under den tid som träffarna pågick, och det andra besöket efter avslutad projektperiod.  

Till den inledande förpiloten 2019 rekryterades de flesta ungdomarna genom vårdcentralerna men även genom skolhälsovården. I den större pilotstudien, som genomfördes 2021, försvårade coronapandemin rekryteringen eftersom stängda gränser med omfattande restriktioner gjorde att få ungdomar kom till Sverige under denna tid. Ungdomarna identifierades i stället genom ett aktivt uppsökande arbete av ordinerande sjuksköterska genom kontakter med skolhälsovården, HVB-hem (hem för vård eller boende) och aktuella kommuner. Sammanlagt deltog 37 ungdomar i pilotprojektet Må bra med kultur. 

Modellen Må bra med kultur bygger på att lokala kulturprogram tas fram med hjälp av en lokal kulturkoordinator med god kännedom om det lokala kulturutbudet. Kulturprogrammen leds av professionella kulturaktörer som genomför skräddarsydda träffar i den kommun där deltagarna vistas.  

I projektets första fas ingick kommunerna Botkyrka, Norrtälje och Stockholms stad, kommuner med befintliga asylmottagningar. När Fittja vårdcentral, samverkansparten i Botkyrka kommun blev tvungen att dra sig ur projektet på grund av resursskäl, involverades istället Österåkers kommun, som också ingick i Bergshamra vårdcentrals upptagningsområde (Norrtälje kommun). Samarbetsavtal ingicks därefter med respektive kommun. Pilotstudien genomfördes under 2021 med totalt 37 ungdomar fördelade på fyra grupper i Norrtälje, Österåker, Skarpnäck och Rågsved (de två sistnämnda är områden i Stockholms stad).  

Bland kulturarenorna i Stockholm återfanns Farsta bibliotek, Högdalens bibliotek, Snösätra kulturkvarter och Stockholms kulturskola. I Norrtälje kommun var Norrtälje Konsthall och ungdomshuset Verket några av de kulturarenor där ungdomarna fick pröva på olika skapandeaktiviteter.  

Varje grupp bestod av 8–12 deltagare som deltog i varierande kulturprogram under åtta veckor, där varje tillfälle varade i tre timmar. Varje träff avslutades med fika för att bidra till gemenskap och en upplevelse av sammanhang. Fokus under träffarna låg inte på asylprocessen utan var tänkt som ett socialt och kreativt sammanhang för att stärka ungdomarnas friska resurser och inneboende skyddsfaktorer.  

Studier av nyanlända barn och ungas behov för att främja motståndskraft (resiliens) och ägarskap över den egna situationen (agens) visar att både konkreta yttre händelser, som besked om uppehållstillstånd och/eller medborgarskap (Josefsson, 2016; Kohli, 2011), och tillit, socialt erkännande och en känsla av att bli lyssnad på (Björnberg, 2013; Nilsson & Bunar, 2016), långvarig vuxenkontakt (Olwig et al., 2013; Wernesjö, 2015) och skolan (Löwén, 2006; Ottosson et al., 2017) har betydelse. 

Barn och unga med erfarenhet av migration beskrivs ofta i termer av dikotomin sårbarhet och motståndskraft (Orgocka, 2012). Sårbarheten är en konsekvens av att ha befunnit sig i utsatta situationer, medan motståndskraften har sin utgångspunkt i de strategier som barnet utvecklar för att bäst hantera situationen (Orgocka, 2012).  

Ett återkommande behov som identifierats i studier om nyanlända barn är leken (Löwén, 2006; Ottosson et al., 2017). Barns fantasi och lek bearbetar tankar om framtiden och föder en tro om att den ska bli bra. Hopp och fantasi är grundläggande för att barn ska kunna leka och improvisera fram nya ”taktiker” i syfte att hantera och skapa mening i den egna situationen. Kreativitet och lek fungerar som motvikter till oro och osäkerhet, och fungerar också som återhämtning i och med att de bygger på friska, skapande resurser. För dessa barn kan det vara särskilt viktigt att skapa förutsättningar för en balans mellan den inre och den yttre, problemfyllda världen (Löwén, 2006). 

Leken är ett centralt begrepp inom forskningen av sambanden mellan kultur och hälsa, och avser i detta fall inte bara barn och unga. Leken som ett lustfyllt utforskande och samskapande är något som också många vuxna ägnar sig åt, både individuellt och socialt. Enligt filosofen och hermenuetikern Hans-Georg Gadamer, är leken en förutsättning för tolkning och förståelse (Gadamer, 1997). Många gånger är det estetiska konstformer som sätter igång tolknings- och bearbetningsprocesser: det kan röra sig om dramatiska verk, tv-serier eller humor, musikstycken, dans eller litterära verk.